◆お子様のお名前等を入力してください。

お子様の氏名（漢字） 必須

フリガナ 必須

性別 必須

• 男子
• 女子

生年月日 必須

• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

学年（小学校） 必須

1 2 3 4 5 6

学校名 必須

• 市/区/町/村

• 国立 都立 道立 府立 県立 区立 市立 町立 村立 私立 その他海外
• 学校区分

• 小学校

第１回学校公開（６月実施）に参加しましたか？ 必須

• 参加した
• 参加していない

ご兄姉に在校生・卒業生がいれば記入（お名前，学年，卒業年度）

◆志望コースを選択してください。

志望コース（未定の方はその他に詳細を記入してください） 必須

• エミネンスコース【医進・難関理系／英数】
• プログレスコース
• アスリートコース
• 芸術コース【美術専攻】
• 芸術コース【音楽専攻】

• その他

志望する部活（アスリートコースを志望する方のみ）

• 硬式野球（男子）
• サッカー（男子）
• バレーボール（男女）
• 卓球（女子）
• ソフトテニス（女子）

• その他

◆学習塾に通われている方は，塾名と教室名を入力してください。（例）〇〇塾　〇〇教室

塾名

教室名

◆保護者様のお名前等を入力してください。

保護者氏名（漢字） 必須

続柄 必須

• 父母
• 祖父母

• その他

メールアドレス 必須

電話番号 必須

※半角で入力してください。

住所 必須

住所検索

※半角で入力してください

• 該当する住所を選択してください

◆参加を希望するイベント等を選択してください。

参加したい体験授業を選択してください 必須

• 入試に役立つ算数授業（エミネンスコース・６年生対象）
• おもしろ理科教室（全コース・５年生対象）
• アルマン先生と英会話（全コース・全学年対象）
• 参加しない

校内見学ツアーに参加しますか？ 必須

• 参加する【初級編】（初参加の方）
• 参加する【中級編】（６月に参加した方）
• 参加しない

個別相談会の希望はありますか？ 必須

• 希望する
• 希望しない
• 未定

参加人数（参加予定の総人数） 必須

• 1人
• 2人
• 3人
• 4人
• 5人以上

• その他

通信欄（200字以内）