メールアドレス 必須

参加者氏名 必須

フリガナ 必須

性別 必須

• 男子
• 女子

学年（中学校） 必須

1 2 3

生年月日 必須

• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

学校名 必須

• 市/区/町/村

• 国立 都立 道立 府立 県立 区立 市立 町立 村立 私立 その他海外
• 学校区分

• 中学校

保護者氏名 必須

保護者フリガナ 必須

続柄 必須

電話番号 必須

※半角で入力してください。

住所 必須

住所検索

※半角で入力してください

• 該当する住所を選択してください

現在の志望学科 必須

• 普通科
• 音楽科
• 美術科

【普通科を希望の方】

現在の志望コース

• 学力重点Sコース　プログレッシブSクラス
• 学力重点Sコース　アスリートSクラス
• 個性探求コース

備考欄（200字）

参加希望日

• １０月１９日（土）※定員約40名
• １０月２６日（土）※定員約40名