生徒氏名 必須

フリガナ 必須

学校名 必須

学年 必須

1 2 3 4 5

2026年4月時点の学年をお選びください。

高校1年生は「4年生」を、高校2年生は「5年生」を選択してください。

生年月日 必須

• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
• 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

性別 必須

• 男子
• 女子

保護者連絡先 必須

※半角で入力してください。

住所 必須

住所検索

※半角で入力してください

• 該当する住所を選択してください

保護者署名 必須

保護者メールアドレス 必須

パスポート記載の英文名 必須

　　鈴木　太郎　さんの場合

　　例）SUZUKI　TARO

※これから取得される場合は、取得予定の英文名をご入力ください。

希望選択コース 必須

• ダンス選択
• 英語選択

このプログラムを初めて知ったきっかけをお知らせ下さい。

下記の数字一覧から対応するものを半角数字でご入力ください。

1, 学校からの紹介

2, 塾（日能研）からの紹介

3, 塾（ユリウス）からの紹介

4, お通いの語学教室やダンススクールからの紹介

5, エアパンゲアからの紹介

6, NettyLand LINEアカウントの投稿

7, NettyLand Xアカウントの投稿

8, NettyLand Instagramの投稿

9, NettyLandからのメールマガジン

10, NettyLand-海外研修- LINEアカウントの投稿

11, アドバンストインターナショナルからのメール配信

12, アドバンストインターナショナル Instagramの投稿

13, アドバンストインターナショナル Xアカウントの投稿

14, MPIメールマガジンの配信

15, WEBバナー広告

16, 合同説明会でのパンフレット配布

17, 広報よこはまの広告

18, 友人・知人・家族からの紹介

 

 

このツアーを知ったきっかけ 必須

塾からの紹介とお答えの方は、通っていた教室名をご入力ください

　普段の英語学習についてお答えください

英語レベル（英検） 必須

• 4級程度
• 3級程度
• 準2級程度
• それ以上

英語学習スタート時期 必須

• 小学校高学年
• 小学校低学年
• 未就学

• その他

主に英語学習をしている場所 必須

• 学校
• 塾・予備校
• 自宅

• その他

ダンス選択の方は以下のダンス経験に関して当てはまるものをご選択ください。

ダンス経験の有無

• 未経験
• 1年程度
• 3年程度
• それ以上

備考欄（あらかじめお知らせいただく必要がある事項など）